Журнал "Психология"

Помощь родителям детей с СДВГ

СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности.

Основным терапевтическим вмешательством является помощь родителям детей с СДВГ в овладении эффективными стратегиями воспитания и содействия полноценному развитию ребенка (конечно, это никак не преуменьшает важности, а иногда и необходимости психофармакотерапии). Хотя «плохое» родительство не является причиной СДВГ, эффективное, компетентное родительство остается чрезвычайно важным фактором, который уменьшает проблемное поведение, предупреждает развитие вторичных проблем и улучшает жизнедеятельность ребенка, а соответственно и прогноз его развития. Обучение родителей специфическим методам управления поведением ребенка не изменит особенностей функционирования его головного мозга (хотя с учетом современных знаний относительно нейропластичности о невозможности этого уже нельзя говорить так категорично), но может существенно повлиять на то, как функционирует ребенок в среде и как он развивается, — а соответственно, каким будет его будущее. Большую ценность представляют данные исследований (см. обзор в Goldsteіn, Goldsteіn, 1998. С. 443—458), которые подтвердили, что характеристики семьи (в частности отношений ребенка с родителями и методов управления его поведением, применяемых родителями) во многом определяют прогноз развития ребенка. И это очень важно осознавать: хотя медикаменты влияют на причины расстройства и уменьшают выраженность его симптомов, развитие ребенка определяют прежде всего характеристики социальной среды. Именно поэтому в первую очередь необходимо оказывать помощь родителям в создании оптимальной среды для развития ребенка с СДВГ. Родители нуждаются в дополнительных знаниях, им также необходимо освоить специфические методы влияния на поведение ребенка.

Если вспомнить, что патогенетически СДВГ является расстройством мотивации, при котором поведение ребенка контролируют ближайшие, а не отдаленные последствия, то станет ясно, что основным патогенетическим методом влияния на поведение ребенка будет создание для него такой компенсирующей среды, в которой желательное поведение поддерживается немедленными вознаграждениями, а проблемное — сдерживатся немедленными негативными последствиями (санкциями). При условии создания такой системы управления поведением в повседневной жизни ребенка количество его проблем может быть значительно уменьшено, вторичные осложнения предупреждены, качество жизнедеятельности ребенка во всех сферах — социальной, образовательной, эмоциональной — улучшено. Постепенно ребенок будет приобретать способность продуктивно решать проблемы, справляться с задачами возраста, успешно «переходить из класса в класс»…

Поэтому психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии так важно для родителей — надо, чтобы они понимали патогенетические механизмы СДВГ и могли ежедневно, «здесь и сейчас» применять техники и приемы управления поведением ребенка. Это, конечно, не означает, что все должно сводиться к техникам — успешная бихевиоральная терапия возможна лишь в контексте здоровых отношений между родителями и ребенком, их любви и веры в него и многого другого, что формирует фундамент любой здоровой семьи. Если детско-родительские отношения нарушены, использование терапевтических техник не приведет к положительным результатам, скорее, оно станет механизмом манипуляции ребенком и причиной углубления поведенческих проблем. Поэтому помощь родителям должна содержать комплекс мероприятий, а не только обучение техникам. «Пакет» помощи семье должен формироваться на основе результатов диагностики функционирования всей семьи, психологического состояния родителей и т.д. В случае выявления значительной семейной дисфункции, психических расстройств у родителей и т.п. чрезвычайно важны и другие методы помощи.

Существует множество эмпирических данных (см. обзор исследований в Barkley, 1996. С. 404—407), подтверждающих эффективность программ обучения родителей специфическим методам поведенческого руководства. Причем положительные последствия сохраняются на продолжительный срок и проявляются не только в уменьшении поведенческих проблем дома и в школе, но и во многих смежных сферах: улучшается поведение и у здоровых братьев/сестер, повышается уровень информированности родителей относительно СДВГ, растет родительская самооценка, усиливается ощущение компетентности, понижается уровень стресса, уменьшаются супружеские конфликты по поводу воспитания ребенка, улучшается функционирование семьи в целом (Barkley, 1996. С. 429—430). Улучшение детско-родительских отношений ведет к улучшению эмоционального состояния ребенка и уменьшению вторичных коморбидных расстройств (в частности, поведенческих, тревожных, депрессии), более положительной самооценки ребенка (Barkley, 2006. С. 454—460).

Основные цели помощи родителям Базовая модель помощи родителям детей с СДВГ направлена на достижение следующих целей: Помочь родителям понять своего ребенка и обусловленные СДВГ особенности его поведения. Помочь родителям наладить отношения с ребенком. Помочь родителям в разработке дополнительных, «компенсирующих» стратегий управления поведением ребенка с целью уменьшения проблем в поведении и улучшения функционирования. Помочь родителям в выборе и воплощении эффективных стратегий воспитания ребенка и обучении его жизненно важным социальным, учебным и другим навыкам, в развитии положительной самооценки ребенка, раскрытии его способностей и т.д. Содействовать снижению уровня стресса у родителей, усилению чувства компетентности, росту самооценки, укреплению внутренних и внешних ресурсов семьи, супружеских и семейных отношений в целом. В зависимости от особенностей каждой семьи дополнительными целями могут быть: Помощь родителям в преодолении собственных психологических трудностей. Улучшение функционирования семьи (преодоление коммуникативных дисфункций, нарушений супружеских отношений, проблем в отношениях между братьями/сестрами и т.п.). Помощь родителям в преодолении социальной изоляции и других проблем в социальной сфере; укрепление социальных ресурсов семьи и т.п. Помощь родителям в выработке стратегий преодоления вторичных проблем или имеющихся у ребенка коморбидных расстройств.

Основные принципы работы с родителями

Терапевтическая работа с родителями начинается с диагностики. Ее фундаментом являются надежные партнерские отношения, недооценивать важность которых весьма опасно. То, как будет строиться работа, зависит от осознания родителями проблем своего ребенка, его особенностей, от их восприятия поставленного диагноза, понимания необходимости тех или других терапевтических вмешательств. Родители должны хорошо понимать, что и как может помочь их ребенку, знать о своей определяющей роли в этом процессе.

Терапевтическая работа должна быть индивидуализирована и исходить из данных обследования. Если у родителей имеются серьезные проблемы с психическим здоровьем (например, депрессия или зависимость от алкоголя), необходимо прежде всего помочь им или же направить их за надлежащей специфической помощью. То же касается серьезных семейных кризисов (например, насилие в семье, выраженные супружеские конфликты и т.п.). Решение этих проблем является приоритетным и должно предшествовать последующим вмешательствам, иначе родители могут оказаться не в состоянии реализовать предлагаемые им методы. Выраженная семейная дисфункция, наличие социальных и психических проблем как правило требуют привлечения команды специалистов (социального работника, психиатра, психотерапевта и др.). В таких случаях важно реально оценить состояние семьи и ее готовность и возможность оказывать помощь ребенку. Иногда в таких ситуациях основными источниками помощи ребенку могут стать другие значимые взрослые (бабушка, тетя и др.).

Модель сотрудничества родителей со специалистами включает в себя общее исследование проблемы, выработку стратегий, их реализацию родителями, анализ их эффективности, модификацию (при необходимости) и т.п. Специалист играет роль консультанта, который помогает родителям, но при этом не доминирует, а делится с ними своими знаниями, уважая при этом их опыт и мнение. Специалист занимается психологическим просвещением, структурирует процесс терапии, помогает родителям формулировать цели и вырабатывать стратегии их достижения. При этом акцент делается на том, чтобы помочь родителям понять суть и принципы необходимых для ребенка вмешательств, а не «диктовать» алгоритмы техник. Техника разрабатывается совместно с родителями после достижения понимания основных принципов терапии; роль специалиста состоит в передаче компетенции родителям: он придает им уверенность, что в дальнейшем они сами смогут, понимая принципы помощи, генерировать стратегии и методы решения проблем, которые будут появляться в жизни ребенка. Цель специалиста — не в том, чтобы стать «спасателем» или «экспертом», от которого родители зависят (а без него — беспомощны), а в том, чтобы помочь им становиться все более компетентными и независимыми. Таким образом, он способствует повышению самооценки у родителей, их веры в себя и в свою способность быть «хорошими» родителями для своих детей.

Соответственно и язык общения должен быть свободным от профессионального жаргона, а позиция специалиста — поддерживающей. Если сравнить воспитание детей с заботой о деревьях в саду, то главными садовниками являются родители, роль специалистов — быть, скорее, консультантами по садоводству… Иногда родители бывают настолько разочарованы в себе и собственной способности помочь ребенку, что ожидают от врачей и психологов полной «коррекции» ребенка в результате индивидуальных консультаций, индивидуальной психотерапии и т.п. Некоторые специалисты попадают в эту ловушку и отводят родителям роль приводящих ребенка на консультацию и ожидающих у дверей кабинета… Помочь родителям осознать, что именно они являются главными для ребенка, что от них зависит очень многое —одна из важнейших целей работы с родителями.

Многие родители возлагают основные надежды на медикаменты. Следует помочь им понять, что медикаменты — лишь часть решения проблемы, основная роль все равно остается за ними; родители могут сделать то, чего не может сделать ни одно лекарство — воспитать, вырастить ребенка… В нашей клинике мы иногда сознательно немного оттягиваем назначение психотропного лекарства ребенку, чтобы родители смогли сначала убедиться, что изменения в их отношении к ребенку дают заметный результат, и что это именно их заслуга… Впрочем, это, конечно, отнюдь не обесценивает важности и целесообразности проведения в определенных случаях дополнительной психофармакотерапии.

Другим важным принципом работы с родителями является учет их индивидуально-психологических, культурных, религиозных и других особенностей. Обучение родителей принципам поведенческого руководства — не чтение лекций с подробной инструкцией к действию, это скорее беседа, предоставление необходимой информации, ее обсуждение и критическое осмысление и попытки поиска эффективных форм помощи ребенку. Именно желание помочь ребенку объединяет родителей и специалистов как партнеров. Возможные расхождения во взглядах в этом случае не становятся основанием для разрыва, скорее, они служат толчком к общему поиску, критическому осмыслению разных подходов и выбору наиболее эффективного. Процесс взаимодействия с родителями — это сотрудничество: «…Попробуем вместе рассмотреть разные стратегии, оценить их, предусмотреть возможные положительные и отрицательные последствия их воплощения, а потом выберем наилучшую для ребенка — причем выбор оставляем за вами; а если стратегия окажется неэффективной, можно попробовать следующую». Такой подход не только способствует доверильным отношениям, но и уменьшает сопротивление родителей, делает их более открытыми к модификации собственных убеждений. Столкновение с патологическими убеждениями родителей, касающимися как ребенка («его ничто не изменит, у него просто плохой характер»), так и методов воспитания («только ремнем выбьешь из него эту дурь») и своей роли в этом процессе («дело женщины, а не мужчины воспитывать детей») может значительно осложнять терапевтический процесс. Здесь уже недостаточно одного психологического просвещения, нужны более серьезные психотерапевтические мероприятия, например, техники когнитивной терапии, модифицирующие патологические взгляды и убеждения.

Порой причиной сопротивления родителей являются не столько сознательные убеждения, сколько неосознанные психологические конфликты, личностные характеристики родителей, «призраки» из их прошлого. Так, например, непослушание ребенка мама может воспринимать как отторжение, проявление того, что она не заслуживает любви (это может быть обусловлено опытом из ее собственного детства). В этом случае она будет весьма эмоционально реагировать на каждый конфликт с ребенком, и потому не сможет действовать в соответствии с согласованной на консультации «схемой». Или же наоборот, если у женщины был авторитарный отец, которого она в детстве не любила, она не сможет быть строгой и требовательной с ребенком, так как будет бояться, что тогда она потеряет его любовь. Такие, неосознанные реакции сопротивления требуют особого внимания в процессе консультирования; иногда неоходимо получить информацию о прошлом родителей, об их отношениях с собственными родителями и провести соответствующую работу.

Еще одним важным аспектом работы с родителями является принцип «шаг за шагом». Следует «спешить, не торопясь»; хорошо структурировать последовательность действий и приоритетность целей. Важна определенная этапность в работе: есть подготовительные мероприятия, есть мобилизация ресурсов, выбор реальных, достижимых задач и т.д. Словно построение дома, помощь ребенку должна быть постепенной, последовательной, этаж за этажом, от фундамента вверх… Модель работы с родителями предусматривает выбор стратегий, создание системы домашних заданий. При условии удачного «прохождения» одного этапа и достижения начальных целей можно переходить к следующим. А в случае неудач нужно внимательно исследовать их причины, создать новые стратегии, и лишь с построением фундамента приступать к строительству первого этажа и т.д. В работе с родителями есть определенная последовательность: психологическое просвещение, помощь в понимании ребенка, построение отношений, улучшение коммуникации, внедрение принципов поведенческого руководства и т.д. Наверное, одна из наиболее частых ошибок — это поиски быстрых решений и готовых рецептов: они не только неэффективны, но и антитерапевтичны, так как уменьшают доверие и мотивацию родителей к дальнейшей работе.

Пример пошаговой программы поведенческой терапии для родителей 8-шаговая программа Barkley (1997 b) Шаг 1: построение позитивных отношений с ребенком; Шаг 2: проявление положительного внимания к ребенку и похвалы как метода поощрения; Шаг 3: внедрение балльной системы поощрений; Шаг 4: внедрение методов наказания — «штрафов» и тайм-аута» Шаг 5: расширение поля применения тайм-аута; пересмотр эффективности предыдущих шагов; Шаг 6: применение принципов поведенческого руководства при проблемном поведении в общественных местах; Шаг 7: решение поведенческих проблем ребенка в школе; Шаг 8: предупреждение будущих проблем.

В модели работы с родителями особое место занимает принцип обязательности домашних заданий. Стратегии существуют для того, чтобы их воплощать, материал каждой встречи предусматривает следующий этап внедрения в действие определенных новых принципов и заданий. Встречи со специалистом — это своего рода место анализа того, что происходит на «поле битвы» с проблемами ребенка и выработка стратегий новых «боевых операций». Сама жизнь с ребенком, ежедневное взаимодействие с ним и есть то основное терапевтическое поле, где родители — одни из главных действующих лиц. Итак, домашние задания и анализ успешности их выполнения является одним из главных принципов в работе с родителями.

Формы терапевтических вмешательств

Работа с родителями может проводиться в разных формах. Выбор зависит прежде всего от характеристик каждой семьи и ее индивидуальных потребностей. При отсутствии серьезной семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей и относительно легкой форме СДВГ наиболее экономен групповой формат. Речь идет о цикле полуторачасовых встреч для группы родителей детей с СДВГ. Рекомендованная численность группы — до 15 человек, среднее количество встреч — от 4 до 20 в зависимости от характеристик группы. Групповой формат имеет ряд существенных преимуществ: он позволяет родителям общаться друг с другом, а значит, делиться опытом, находить поддержку, быть источником взаимопомощи друг для друга, способствовать выходу семьи из социальной изоляции и т.п. Мы очень ценим такого рода встречи с родителями, которые дают значительный терапевтический эффект. Эффективность групп взаимоподдержки для родителей детей с особыми потребностями доказана и данными исследований (Santellі, Stewart, Poyadue, 2001).

По данным исследований, у родителей, которые принимали участие в программе взаимоподдержки «Родители для родителей»: реже наблюдаются депрессии; выше самооценка и уверенность в собственных силах; бóльшая сеть социальной поддержки; больший доступ к информации; более успешная и реалистичная адаптация к особым потребностям ребенка.

Большим преимуществом групповой формы работы является также возможность интерактивного проведения обучения с использованием примеров из реальной жизни других семей, совместно созданных стратегий, креативных идей и др. При удачной работе ведущего группа может превратиться в команду родителей, которые помогают друг другу в поиске оптимальных решений проблем своего ребенка. Эмоциональная поддержка, обмен опытом, реальные истории успеха, ощущение, что ты не один являются важными терапевтическими факторами, которые присущи групповому формату работы. Поэтому в нашем центре мы стараемся предоставить родителям кроме индивидуального консультирования возможность занятий в родительской группе. Чаще всего мы одновременно проводим занятия отдельных групп для родителей и детей. Но иногда мы ведем занятия группы исключительно для родителей, в частности тех, чьи дети не занимаются в группах тренинга социальных навыков.

Крайне желательно участие в работе группы обоих родителей, однако часто это не представляется возможным. В таких случаях важно, чтобы отсутствующий родитель получал информацию от посещающего занятия. Достижение единства в видении проблем ребенка и соблюдении общей стратегии помощи является базовым условием успешности терапевтических вмешательств. При значительных расхождениях в позициях мужа и жены может быть необходима семейная психотерапия или отдельная сессия, посвященная исключительно теме расхождений и выработке общих подходов.

Наша модель групповой работы базируется на когнитивно-поведенческой модели Bloomquіst (1996) и Barkley (1997 b) и адаптирована к украинской реальности. Занятие состоит из социальной части, которая включает знакомство и его дальнейшее углубление, рассказ о важных событиях, прозошедших с участниками за неделю, обсуждение эмоционального состояния. Затем отводится время на презентацию новой темы, которая может включать в себя мини-лекцию, общее обсуждение, примеры из жизни семей, обмен опытом, ролевые игры, коммуникативные упражнения и т.п. Затем обычно формулируется домашнее задание и в завершение предоставляется возможность снова по кругу поделиться чувствами, сказать что-то от себя, подвести итоги.

Ориентировочный перечень тем групповых сессий

Понимание природы СДВГ. Обзор методов помощи детям с СДВГ. Роль родителей. Родительство. Основные задачи родителей в воспитании детей. Необходимые качества и навыки. Особые трудности для родителей в воспитании ребенка с СДВГ. Детско-родительские отношения. Умение слушать и понимать детей. Роль родителей в формировании положительной самооценки ребенка. Стресс родительства. Программа самосохранения для родителей. Возможные психологические трудности; основы психогигиены для родителей. Основные принципы поведенческого руководства для детей с СДВГ. Использование поощрения. Важность эффективных указаний и правил. Использование наказания. Повторение методов управления поведением. Рассмотрение специфических ситуаций.

10.  Как помочь ребенку в учебе? 11.  Как помочь ребенку в развитии социальных и коммуникативных навыков? 12.  Эмоции в жизни ребенка — как помочь ребенку адекватно их проявлять и интегрировать? Эмоциональные расстройства у детей — роль родителей в их преодолении. 13.  Моя семья: как она живет и как мы ее строим. 14.  Проблемы отношений с социальным окружением. 15.  С мыслью о будущем: искусство планирования и предвидения проблем. 16.  Итоговое занятие.

Однако групповая форма работы подходит далеко не каждой семье. Значительная выраженность поведенческих проблем, наличие коморбидных расстройств, семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей требуют индивидуального консультирования, которое часто выходит за рамки исключительно обучения методам поведенческой терапии и включает элементы семейной и индивидуальной психотерапии. Формат индивидуальной встречи с родителями предоставляет достаточно времени, чтобы сфокусироваться на сложных проблемах отдельной семьи и целенаправленно искать стратегические решения. Разумеется, возможность такой сфокусированной работы в пределах групповой работы значительно ограничена. Продолжительность индивидуального консультирования родителей составляет в среднем 4—10 сессий, но в отдельных случаях может возникать потребность в более длительной работе и одновременном использовании нескольких форматов (с добавлением, например, семейной психотерапии и т.д.). Обычно сначала встречи проходят раз в неделю, позднее частота их постепенно снижается до одного раза в квартал-полгода. Как правило, на сессии приходят родители без ребенка, но на отдельные встречи может приглашаться вся семья (например, в работе с семьями подростков для составления поведенческого контракта, при тренинге коммуникации в семье и др.).

Разумеется, тематика и терапевтический фокус встреч определяются индивидуально и могут быть очень разными. Ниже приводится перечень основных задач, которые являются фокусом терапевтических вмешательств в консультировании родителей детей с СДВГ. Понятно, что они актуальны не для всех семей, хотя и представляют собой довольно типичный перечень задач, с которыми сталкивается специалист в психологическом консультировании/сопровождении родителей детей с СДВГ.

Задачи консультирования родителей детей с СДВГ

1. Помочь родителям лучше понять своего ребенка и ситуацию в целом

Прежде всего, эта задача достигается путем последовательного психологического просвещения. Чтобы быть эффективными в своей родительской роли, родители должны быть в первую очередь компетентными, владеть современной информацией, касающейся СДВГ. Впрочем, речь идет не только об абстрактном понимании природы расстройства, но и о непосредственном целостном, когнитивно-эмпатийном знании своего ребенка.

Основные методы психологического просвещения ü  Предоставление и разъяснение родителям диагностической информации во время «круглого стола» со специалистами. ü  Предоставление информации об СДВГ во время индивидуальных встреч. ü  Лекции/семинары/конференции для родителей. ü  Печатные материалы (буклеты, статьи, книги, истории других семей и т.п.). ü  Видеоматериалы. ü  Интернет-ресурсы.

Важно осознавать, что психологическое просвещение родителей всегда сопровождается определенными эмоциональными реакциями (страх, разочарование, злость и т.д.), ведь они получают информацию не о прогнозе погоды, а об особенных трудностях и ограничениях своего ребенка. Специалистам важно быть чуткими и помогать родителям не только когнитивно, но и эмоционально интегрировать полученную информацию.

Чтобы родители лучше понимали своего ребенка, мы часто предлагаем им какое-то время вести дневник. Мы говорим о том, что иногда можно жить рядом и очень мало знать и понимать друг друга. Мы также обращаем внимание на тенденции стереотипного восприятия друг друга через призму «ярлыков», а также на проблему проекций (например: «Я внутренне чувствую себя плохой мамой, а потому непослушание ребенка воспринимаю как его послание мне, что я не достойна любви») и ошибочной оценки мотивов ребенка (например: «Он это делает намеренно, назло мне»). Мы обсуждаем и важность глубинного понимания ребенка: иногда поведенческие проблемы, на которых сфокусировано внимание родителей, — лишь вершина айсберга, а другие, не менее важные трудности не замечаются.

Можно предложить родителям некоторое время смотреть на ребенка, как на незнакомца, — внимательно, не осуждающе, терпеливо. Чтобы познать кого-то, требуется время, внимательность, открытость. Ведь мы лучше всего слышим и видим друг друга, когда есть определенная внутренняя тишина, отсутствие шума и суеты мыслей, чувств, тревог. Мы также обсуждаем с родителями проблему перцептивных искажений и предлагаем им понаблюдать не только за своим ребенком, но и за собой: какие тенденции прослеживаются в нашей оценке ребенка, какие «ярлыки» мы на него навешиваем, как воспринимаем его в целом, что думаем о нем. На следующих встречах мы обязательно анализируем наблюдения родителей. Таким образом на основе конкретных примеров достигается лучшее понимание мотивов и особенностей поведения ребенка. Особое внимание мы уделяем тому, как родители воспринимают ребенка и ситуацию в целом, и возможным отрицательным мыслям, которые могут блокировать терапевтический процесс и способствовать нарастанию проблем. Это касается и восприятия причин проблем ребенка, его будущего, себя и своих отношений, семьи, ситуации в школе и т.д.

Наиболее распространенные негативные мысли у родителей ü  Мой ребенок так ведет себя намеренно, потому что не любит/не уважает меня и т.п. ü  У моего ребенка плохой характер, и его ничто не изменит. ü  Из моего ребенка ничего хорошего не вырастет. ü  Мой ребенок самый плохой. ü  Мой ребенок является причиной всех семейных проблем. ü  Я плохая(ой) мама/папа. ü  Я виновата/виноват в том, что мой ребенок так ведет себя. ü  Мой муж/жена/учителя виноваты в поведенческих проблемах ребенка. ü  Я/мы ничего не можем изменить.

В случае выявления у родителей мыслей такого рода важно с помощью техник когнитивной психотерапии исследовать их обоснованность, продуктивность и прийти к альтернативной, более взвешенной и позитивной оценке ситуации. Иногда это может требовать достаточно глубоких психотерапевтических вмешательств, поскольку негативное восприятие своего ребенка и ситуации в целом может иметь корни в личностной психопатологии родителей.

Психологическое просвещение должно быть направлено и на прояснение взаимодействия самых разных биопсихосоциальных факторов в жизни ребенка — от особенностей мозга и задач каждого этапа развития до влияния телевидения и доминирующих общественных ценностей на его развитие. Такое глубокое понимание родителями того, что происходит в жизни и в душе их ребенка, поможет им лучше осознать свою родительскую роль, положительное влияние, а, возможно, и ошибки. Конечной целью просвещения должно быть глубинное понимание родителями того, что они должны делать, чтобы помочь своему ребенку. Речь идет не только о необходимых терапевтических вмешательствах, но и в широком смысле  об осознанном родительстве.

1. 1. Помочь родителям в снижении стресса и решении сопутствующих важных личных и семейных проблем

Чтобы помочь ребенку, родители нуждаются в энергии, времени и ресурсах. Впрочем, они нуждаются во всем этом и для выполнения других важных жизненных функций, для решения самых разных проблем и задач. Часто бывают необходимы социальные вмешательства, поэтому роль социального работника в команде, предоставляющей услуги детям с СДВГ и их семьям, очень важна. Приведем пример.

Ольга, мама Игоря, 7 лет, обратилась по поводу его поведенческих проблем — в частности, непослушания и оппозиционности. В результате обследования у Игоря диагностировали СДВГ и оппозиционно-вызывающее расстройство поведения. Вместе с тем выявлено, что отец Игоря злоупотребляет алкоголем и регулярно жестоко избивает детей и жену. Она хочет развестись, но боится, что это спровоцирует мужа на жестокость и месть. В процессе обследования у Ольги диагностировали депрессию умеренной степени тяжести. У нее также серьезные проблемы на работе из-за снижения производительности труда — ей грозит сокращение. Выявлено, что Ольга переживает сильный стресс и ощущает себя беспомощной перед возникшими в ее жизни проблемами. Ее финансовое положение довольно затруднительное и у нее нет внешних источников социальной поддержки, кроме приходского священника и подруги на работе. Родственники живут в другом городе.

В этом случае приоритетными были социальные меры, направленные на решение неотложных проблем: развод и защита от насилия, привлечение дополнительных источников социальной поддержки (организация защиты женщин от насилия, волонтеры из христианской среды по присмотру за детьми) и планирование действий по стабилизации ситуации на работе и улучшения финансового положения. Вместе с тем была предоставлена помощь (психотерапия и психофармакотерапия) в лечении депрессии. И лишь после достижения определенной социальной стабильности и улучшения психического состояния женщины внимание было направлено на обучение ее необходимым методам поведенческого руководства для уменьшения проблем сына.

В связи с тем, что у части родителей детей с СДВГ также имеются признаки этого расстройства, им может быть необходима специфическая помощь и информация о том, как жить с СДВГ в зрелом возрасте. В этой сфере существует множество современных наработок (Hallowell, Ratey, 1995; Nadeau, Quinn, 2002; Weіss, Hechtman, Weiss, 1999). В этих случаях может оказаться полезным индивидуальное консультирование, а иногда и психотерапия и психофармакотерапия.

Бывает, что социальные или психиатрические проблемы отсутствуют, однако наблюдается высокий уровень стресса или же, по словам родителей, «нервное истощение». Проблеме стресса важно уделять серьезное внимание не только потому, что он наносит вред психическому и физическому здоровью родителей, но и в силу того, что в стрессовом состоянии родители бывают не в состоянии действовать последовательно, а часто и вообще заниматься проблемами ребенка. Существует связь между высоким уровнем стресса и нарушенными формами родительства — в частности, запущенность ребенка, непоследовательность в воспитании, эмоциональная отчужденность. Родители, которые обращаются за помощью в таком состоянии, как правило, рассчитывают на быстрые методы влияния на поведение ребенка, а именно медикаменты, и не всегда готовы осознать свою первоочередную роль в помощи ребенку. Часто они отмечают, что утомлены и истощены поведенческими проблемами ребенка («это, наверное, мне в первую очередь нужна психологическая помощь») и просят «выписать им успокоительное». Специалистам важно быть чуткими к этой проблеме и в полной мере осознавать, что воспитание ребенка с СДВГ может быть чрезвычайно стрессогенным для родителей. Мы всегда подчеркиваем, что для того, чтобы помочь ребенку, родители должны прежде всего научиться беспокоиться о себе, восстанавливать собственную энергию, иметь необходимые ресурсы поддержки и владеть эффективными стратегиями решения проблем и преодоления стресса. Специалисты, работающие с родителями, должны иметь представление о современных методах преодоления стресса (см. Greenberg, 1999) и практических аспектах консультирования в этой сфере. Мы порой полушутливо грозим родителям приостановить процесс консультирования до тех пор, пока они не побеспокоятся о себе и не подготовят нам «список» мероприятий по преодолению стресса. Конечно, все не так просто: некоторые источники стресса ликвидировать невозможно, а с другой стороны, мероприятия по преодолению стресса и помощи ребенку можно разделить лишь очень условно — само обучение принципам поведенческого руководства вооружает родителей более эффективными навыками управления поведением ребенка, и, соответственно, снижает уровень стресса.

Некоторые идеи относительно помощи родителям в преодолении стресса Необходимо ответить на следующие вопросы: Каковы основные источники стресса? Какие проблемы можно решить, а какие нужно принять? Какие проблемы приоритетны? Какие стратегии могут быть эффективными в их преодолении? Могут ли конкретные вмешательства помочь родителям в решении отдельных проблем? Каковы основные источники социальной поддержки родителей и как их можно использовать более  эффективно? Как специфика восприятия проблем родителями влияет на возрастание стресса? Какие вмешательства возможны? Как можно усилить взаимную поддержку в супружеской паре? Какие есть способы восстановления энергии, отдыха? Нуждаются ли родители в обучении методам релаксации, медитации, или им следует рекомендовать занятия спортом, танцами и т.п.? Заботятся ли родители о своем здоровье, физическом состоянии? В какой мере они умеют заботиться о себе? Может ли стресс быть связан с их негативным самовосприятием и другими возможными психологическими проблемами? Нужна ли родителям помощь в получении информации о своем состоянии из книг по самопомощи или психотерапии? Какие занятия могут быть ресурсными, восстанавливающими для родителей? Какое место в жизни семьи занимает творчество? Юмор? Какие сферы жизни родителей отодвинуты на задний план и нуждаются в большем внимании? Имеют ли родители (это чаще всего касается матерей) возможность заниматься чем-то другим вне рамок родительства, есть ли у них время на другие занятия, хобби и т.п.? Можно ли уменьшить стресс путем более эффективного использования времени? Каковы ценности родителей, жизненная философия, способно ли их мировоззрение поддержать их в преодолении трудностей и предоставлении им более широкой перспективы? Что составляет внутренние ресурсы родителей? Можно ли рекомендовать родителям определенную литературу, которая может помочь им переосмыслить свою ситуацию в контексте позитивной философии жизни и т.п.? Религиозна ли семья, использует ли духовные источники поддержки?

3. Помочь родителям улучшить отношения с ребенком

Очень часто существуют проблемы в отношениях между родителями и ребенком. Постоянные конфликты между родителями и ребенком из-за его поведенческих проблем могут разрушить хорошие отношения, существовавшие ранее, эмоционально отдалить родителей от детей. Опыт постоянных отрицательных взаимодействий приводит к избеганию контактов, нежеланию совместно проводить время, а соответственно нарастает изоляция ребенка, его эмоциональные и поведенческие проблемы. Дети говорят о том, что не слышат от родителей ничего, кроме критики и поучений, и ощущают, что вызывают у них лишь злость и раздражение, поэтому стараются спрятаться, держаться от них подальше… Родители страдают не меньше, чем дети, иногда они признаются, что вообще не знают своего ребенка, потеряли эмоциональную связь с ним, отдалились, стали чужими друг другу.

Такой цикл отрицательных взаимодействий типичен для семей, в которых есть ребенок с СДВГ, и часто в помощи семье одним из первых шагов становится восстановление позитивных отношений. Обычно работа над этой задачей начинается с помощи родителям в осознании важности положительного взаимодействия как «цемента» прочных отношений. Для примера можно проанализировать другие важные для родителей взаимоотношения и попробовать выявить факторы, способствующие построению близких отношений с другими людьми. Обычно родители указывают на внимательность, положительное восприятие, эмоциональную открытость, доброжелательность и др. На основе анализа этих характеристик можно обсудить параметры основных стилей воспитания (демократический, авторитарный, «попустительский» и др.), выделить черты позитивного родительства и сопоставить их с существующим в семье стилем взаимодействия с ребенком. Это также удачный момент для разговора о родительстве вообще, об основных задачах в воспитании ребенка.

Затем обсуждаются конкретные действия по восстановлению отношений и созданию позитивной атмосферы в семье. С этой целью можно применить целый перечень техник в форме домашних заданий.

Особое время. Родителям предлагается ежедневно 20 минут проводить вместе с ребенком за занятием, которое выбирает он сам (например, игра, рисование, спорт и т.п.). При этом желательно, чтобы с ребенком занимался отдельно отец и отдельно мать. Очень важно подчеркнуть, что выбор за ребенком и что занятие должно нравиться ребенку и предусматривать совместную деятельность, общение (поэтому коллективный просмотр телефильмов не подходит). Ребенку важно объяснить, что это время предназначено для того, чтобы делать вместе что-то интересное, получать удовольствие от общего занятия. Эти 20 минут ситуацией руководит он (конечно, нельзя никого обижать, ломать вещи, тратить деньги), а не родители. Это метафорическое послание о том, что родители уважают свободу ребенка, но также и о том, что свобода имеет границы. Родителям дается задание в течение этих 20 минут следовать за инициативой ребенка, полностью быть с ним и попробовать общаться исключительно позитивно. А потому можно хвалить ребенка, говорить о его успехах, но нельзя подвергать критике, задавать вопросы, поучать и т.п. В этом предостережении опять-таки присутствует метафорическое послание о важности изменения стиля общения с ребенком, уменьшения критики и поучений, и усилении позитивного общения, похвалы, проявлений интереса. Соответственно можно воспринимать эти 20 минут как упражнение для родителей на тренинг новых способов общения, которые необходимо будет применять и за рамками специально отведенного времени.

«Свидание с ребенком». Эта техника больше подходит старшим детям и подросткам. Принцип тот же, что и при организации «особого времени». Родителям предлагается объяснить ребенку, что они хотят улучшить взаимоотношения с ним, а для этого важно проводить вместе время за каким-то занятием, которое объединяет и позволяет лучше узнать друг друга. Соответственно все вместе каждую неделю составляют список возможных общих занятий (например, приготовление пищи, прогулка, занятия спортом и т.п.), выбирают из них 2—4 занятия в неделю и тут же вписывают в недельный график. Их продолжительность может быть 0,5—1 час. Важно придерживаться тех же принципов и правил, что и при реализации предыдущей техники. Метафорическое послание в этом случае касается важности все большего вовлечения родителей в жизнь ребенка и налаживания позитивного общения.

Специальное время для общения. Эта техника способствует более искреннему и позитивному общению между детьми, подростками и родителями. Суть ее в том, чтобы каждый день иметь «традиционное время» для общения, например, каждый вечер пить вместе чай и делиться впечатлениями за день. Принцип тот же: не перебивать, не допрашивать, не критиковать, не поучать — просто делиться друг с другом своими переживаниями, историями, внимательно слушать друг друга. Иногда для улучшения общения можно предлагать вспомогательные средства, например, символический микрофон, который напоминает, что имеет право говорить лишь тот, кто держит микрофон, а другие активно слушают, не перебивая. Это может быть особо полезным, учитывая проблемы с импульсивным поведением у детей с СДВГ. Порой, чтобы сделать общение более интересным, можно превратить это время в своего рода «психологическую игру» — например, написать вопросы, которые помогают раскрыть собственную индивидуальность («С каким животными ты себя идентифицируешь и почему? и т.п.), положить их в коробку, а потом поочередно вынимать. Можно брать интервью с видеокамерой или же выбрать специальную тему, например, воспоминания и т.п. Из-за частых коммуникативных проблем в семьях детей с СДВГ внедрение таких типов общения может оказаться очень важным.

Типичные дисфункциональные образцы общения в семье ü  отсутствие зрительного контакта, несоответствующий язык тела; ü  негативная паравербальная составляющая общения (тон голоса, интонации); ü  склонность не выслушивать других до конца, перебивать; ü  невнимательность; ü  отсутствие обратной связи о том, насколько правильно человека поняли; ü  осуждающие, обвинительные, негативные оценки и комментарии; ü  неумение сотрудничать в поиске оптимальных путей решения проблем, противоречивых вопросов, принятия важных решений и т.д.; ü  непродуктивные способы решения конфликтов (агрессия, тенденциозные, односторонние обвинения, игнорирование конфликтов, накопление обид, отсутствие прощения и т.д.); ü  безэмоциональное общение, наличие скрытых, невыраженных чувств и т.д.

Общение родителей с ребенком нельзя рассматривать вне характеристик общения в семье в целом — нарушения в одной сфере могут быть проявлениями более серьезных проблем с коммуникацией вообще. Часто нужна помощь в улучшении внутрисемейной атмосферы в целом, и вышеприведенные упражнения могут быть модифицированы для оптимизации отношений между мужем и женой, родителями и другими детьми и т.д. Если же семья в целом испытывает серьезные трудности в общении родственников между собой, возможны более интенсивные вмешательства, направленные на улучшение взаимодействия, формирование умения решать проблемы, действовать в конфликтных ситуациях и т.п. Это может быть психотерапия для всей семьи или же специальные групповые тренинги общения. У нас в центре мы широко используем метод интерактивного видеотренинга: ситуация обычного домашнего общения между родственниками записывается на видеокамеру, а затем совместно пересматривается и анализируется членами семьи вместе с психологом-видеотренером. Наличие значительных коммуникативных проблем в семье может быть причиной неэффективности дальнейших мероприятий, а потому необходима специфическая помощь в их преодолении. Положительные образцы общения в семье очень важны для самого ребенка с СДВГ, ведь многие из этих детей испытывают трудности именно в коммуникативной сфере и нуждаются в помощи — прежде всего от родителей — в моделировании эффективного общения.

4. Помочь родителям в формировании положительной самооценки ребенка

Развитие положительной самооценки у детей напрямую связано с прогнозом, с возможностью полноценной самореализации в будущем. У детей с СДВГ в силу большого количества отрицательных взаимодействий с окружением, опыта отторжения и осуждения повышен риск формирования отрицательной самооценки. Роль родителей в формировании самооценки ребенка является определяющей, а потому эта задача очень важна.

Для ее реализации необходимо прежде всего ознакомить родителей с понятием самооценки (заниженная-положительная-завышенная), рассказать им о том, как она формируется, какое значение имеет для ребенка. Важно сделать особый акцент на том, что здоровая самооценка — это позитивное восприятие себя таким, каков ты есть, со всеми твоими способностями и ограничениями, критическое восприятие и осознание своих недостатков (но без самообесценивания или самоотрицания) и готовность работать, чтобы их изменить, если это возможно. Это не сравнение себя с другими, не вывод о том, что ты лучше или хуже всех. Важно подчеркнуть также, что завышенная самооценка, отрицание собственных недостатков, неумение воспринимать позитивную критику, перенесение собственной вины на других часто на самом деле является проявлением негативной самооценки и механизмом защиты от ее осознания. Такого рода защита довольно типична для детей с СДВГ. Многие родители в такой ситуации могут не осознавать значения положительного внимания и похвалы, поскольку боятся «испортить» ребенка, который, по их мнению «и так не видит в себе никаких проблем и не воспринимает никакой критики».

Важно обсудить с родителями, каким образом их взаимодействие определяет формирование положительной самооценки у ребенка. Можно предложить им в качестве домашнего задания сделать недельную таблицу взаимодействий, разделив их на те, которые поддерживают формирование у ребенка положительной самооценки, и те, которые, наоборот, ведут к обесцениванию. Ниже приводится перечень идей, которые часто предлагают родители. Они могут послужить основой для дальнейшей работы и выбора целенаправленных стратегий помощи ребенку в формировании положительной самооценки.

Взаимодействия, ведущие к нарушению формирования у ребенка здоровой самооценки: ü  постоянная, чрезмерная критика; ü  идеализация ребенка («ты — лучший»); ü  осуждение ребенка, навешивание на него ярлыков, негативное восприятие; ü  отчуждение ребенка; ü  запугивание потерей любви («будешь непослушным — отдадим тебя в интернат, нам такой сын не нужен»); ü  негативные отношения с ребенком, нарушенное общение; ü  чрезмерные обвинения; ü  сравнение с другими детьми, особенно негативное; ü  разочарование в ребенке; ü  отсутствие помощи в преодолении трудностей.

Взаимодействия, ведущие к формированию у ребенка здоровой самооценки: ü безусловное принятие ребенка; ü позитивные отношения с ребенком, основанные на любви, уважении и вере в него; ü похвала, поощрение, но вместе с тем и сочувственная, без осуждения критика; ü помощь ребенку в восприятии ценности и важности каждой личности, неосуждающем восприятии недостатков других; ü помощь в понимании того, что, хотя все люди имеют разные способности и ограничения, это не причина для вывода, что кто-то лучше или хуже, а скорее возможность к взамодополнению и взаимопомощи; ü развитие способностей ребенка, помощь в самореализации; ü обучение важным жизненным навыкам (как прямое, так и через моделирование), помощь в преодолении трудностей; ü помощь ребенку в адекватном восприятии как успехов, так и неудач.

Во многих семьях все внимание сосредоточено на проблемном поведении ребенка, и ребенка постоянно критикуют. В этом случае имет смысл предложить в виде домашних заданий следующие техники.

Положительное внимание. Родителям предлагается на протяжении недели днем носить на руке/шее какой-либо предмет, напоминающий им о важности положительного внимания к ребенку. Задание — замечать положительные моменты поведения ребенка, его успехи и ободрять ребенка похвалой, поддерживать своевременным признанием его достижений. Цель: помочь родителям выработать умение замечать положительные черты ребенка, его хорошее поведение и адекватно применять похвалу.

«5 к 1». Эта техника похожа на предыдущую, однако ее особенность в том, что родителям предлагается отслеживать соотношение выражений похвалы и поощрения с критическими замечаниями. Для этого родители на бланке отмечают каждую свою реакцию в соответствующей колонке (вне дома эквивалентом могут быть спички, пуговицы и т.п.). В конце дня рекомендуется подсчитать пропорцию положительных комментариев и отрицательных. Рекомендуется достичь соотношения 5:1, которое, по данным Barkley (1997 b), нужно для того, чтобы ребенок воспринимал взаимодействия с родителями как положительные.

Положительная характеристика ребенка. Родители должны подумать над тем, какие хорошие качества есть у их ребенка, и на следующей встрече родительской группы или консультации представить своего ребенка с положительной стороны.

Продолжение этой техники — разговор о способностях ребенка, его талантах и склонностях, которые нужно систематически развивать — ведь они являются одной из важных составляющих формирования у ребенка положительной самооценки.

5. Ознакомить родителей с этиопатогенетической концепцией управления поведенем детей с СДВГ

Предыдущие этапы были подготовительными к тому, чтобы обучить родителей специфическим методам поведенческого руководства, которые помогут значительно уменьшить проблемное поведение детей с СДВГ. Это отнюдь не обесценивает вышеупомянутых задания и цели, но многие семьи, обращающиеся за помощью, успешно справляются с предыдущими заданиями самостоятельно, без особой помощи. Для большинства семей основным является запрос «помочь справиться с проблемным поведением ребенка, достичь большей “управляемости”, лучшего сотрудничества». Ответ на этот запрос — обучение родителей методам управления поведением. Еще раз подчеркнем, что существует риск слишком быстрого или преждевременного внедрения этих методов, — а это, как неподготовленная военная операция, может закончиться поражением, а соответственно и разочарованием родителей в предлагаемых методах помощи. Поэтому очень важно последовательно осуществить все мероприятия диагностического и подготовительного этапов.

Признаки готовности к обучению методам управления поведением Проведена тщательная диагностика и на ее основе разработан комплексный план помощи семье. Достигнуто согласие с родителями, выработан общий взгляд на проблемы, их происхождение и пути решения. Сформирован терапевтический альянс с родителями. Проведено психологичекое просвещение родителей, в результате они осознают, что можно, а что нельзя изменить, понимают свою роль, имеют четкие и реальные цели помощи ребенку. Если было необходимо, то семья получила/получает помощь в сфере решения неотложных социальных проблем, психического здоровья родителей, кризиса, вызванного выраженной семейной дисфункцией. Родители положительно воспринимают ребенка, у них хорошие отношения с ним. Родители понимают этиопатогенетическую концепцию поведенческого руководства. Родители мотивированы, мобилизованы и объединены для внедрения принципов поведенческого руководства.

Важно, чтобы родители хорошо понимали, на каких принципах основаны методы управления поведнием детей с СДВГ. Эти принципы вытекают из патогенетической концепции расстройства.

Автор — Романчук Олег